who将中医纳入纲要惹争议：马兜铃酸不损肝、小柴胡可给儿童？-凯时尊龙官网

choi seung-hoon曾认为他的任务不可能完成。他开始这项任务的时候是2004年，北京一个阴沉的秋日。choi将要带领来自亚洲国家的几十名代表将数千年的中医知识整理成一个清晰完整的构架体系。

由于不同地区之间存在诸多差异，医生们在接下来的几年中开了大大小小数不清的会议，讨论针灸穴位的正确位置以及一些不太常见的概念，如“三焦经”综合征。中国、日本、韩国和其他国家代表之间也发生了各种各样的矛盾争执，因为大家都想把本国版本的中医（tcm）列为正统（写入目录）。 “每个国家的代表都很关注本国有多少内容能够入选。”当时还是世界卫生组织（who）马尼拉西太平洋办事处传统医学顾问的choi说。

但在接下来的几年里，他们最终逐步达成了共识，提出了包括3,106个术语的清单，然后对清单进行了英文翻译——这是扩大中医实践范围的重要一步。

世卫组织的权力机构——世界卫生大会将于明年推出该组织的第11版全球医学纲要，该纲要也被称为国际疾病与相关健康问题统计分类（icd），icd将首次纳入传统医学的相关信息。这便是choi领导的专家组的劳动成果。

icd的全球影响力是无与伦比的。该文件对数千种疾病和诊断进行了分类，决定了100多个国家的诊疗过程。它会影响医生的诊断，影响保险公司确定保险覆盖范围，影响流行病学家开展相关研究，还会影响卫生官员对死亡率等统计数据的解读。

choi领导专家组负责的部分将写在第26章内，该章节主要阐释传统医学的分类体系。 将传统医学写入icd或将影响深远。choi等人预计将中医纳入icd将加速使目前正蓬勃发展的传统医学进一步扩大影响力，最终成为全球医疗保健不可或缺的一部分。 “世界各地的医疗保健都将受到影响。”choi说，他现在是韩药振兴财团的董事会主席。

中医影响迅速扩大是否是一件好事取决于你跟谁讨论这个问题。对于中国领导人来说，现在就是最佳时机。在过去的几年里，中国一直在国际舞台上积极推广中医以扩大其全球影响力，同时也为了在500亿美元的全球市场中分一杯羹。

中国通过热门医疗旅游城市推广中医，吸引了成千上万的外国人。过去三年来，中国在包括巴塞罗那、布达佩斯和迪拜在内的二十多个海外城市开设了中医中心，刺激了传统中药的销售。世卫组织向来支持传统医学，尤其是中医，把它作为实现全民医疗保健长期目标的一部分。世卫组织称，在部分国家，传统医疗比西医更便宜，也更容易获得。

然而，许多受过西医训练的医生和生物医学家对此深感担忧。对中医持批判态度的人认为中医实践科学依据薄弱，缺少临床试验支持，有时甚至是危险的：中国药品监管机构每年收到超过230,000份中药的不良反应报告。

因为对中医有效性和安全性问题仍存疑虑，部分专家不能理解世卫组织为何仍要大力支持中医。美国德州贝勒医学院的免疫学家、荣休教授唐纳德·马库斯（donald marcus）就是其中之一，他是著名的中医批评人士。在他看来，“未来某一天，很可能每个人都会问：世卫组织为何放任人们生病？”

北京一家传统中医院的药房里配药的情景。（来源：david gray/reuters）

中医的基础是关于“气”的理论，根据中医学的说法，“气”是一种重要的能量，沿着被称为“经络”的通道流动，帮助身体保持健康。在针刺疗法中，针刺穿皮肤，抵达经络的数百个点中的某一个，通过改变“气”的方向恢复患者健康。中医疗法，无论是针刺还是草药，都是通过调整“阴”和“阳”之间的平衡发挥作用。

接受中医和西医训练的医生通常对对方抱有怀疑态度。西医追求的是用明确的定义和充分检验的病因来解释疾病状态，药物疗效评定通常需要随机对照临床试验，提供统计学证据。

而中医则认为西医理论过于简单化，决定健康的因素是因人而异的。想从大群体中得出一般性结论不说不可能，也是非常困难的。而且中药方通常有十几种或更多种成分，其复杂机制不能用单一因素来解释。

但这对立的两者之间也并非全无折中。西医机构，如美国国立卫生研究院（nih），已经建立专门部门来研究传统医学实践。中医从业者越来越多地在临床试验中寻求有效性证据。他们也经常谈到中医药现代化和标准化的必要性。

第26章旨在为所有从业者提供一种标准参考，帮助其诊断疾病，评估可能的病因。 例如，“消渴症”的特征是过度饥饿和排尿增加，其病因是各种因素“消耗了肺、脾或肾中的阴液，导致内热增加”。根据这些观察结果，西医可能诊断为糖尿病，而中医可能为患者开出针刺、补药和艾灸等疗法。（艾灸是指中医在靠近患者皮肤的地方燃烧草药。）医生还会建议患者多进食菠菜茶、芹菜、大豆和其他“解热”食物。

世界各地的中医从业者都对第26章拭目以待，它将于2022年在世卫组织成员国实施。“有史以来第一次，icd将纳入脾气虚和肝气郁结等术语。” 加州五系中医药大学的网站上写道。这是一个专门的中医药培训和研究机构，它与世卫组织合作，对第26章中的诊断标准进行了实地测试。

海南省的一家中医诊所内，患者在接受拔火罐治疗。（来源：xinhua/avalon.red）

对中医持批评态度的人则认为，目前没有生理证据证明“气”或“经络”真实存在，并且没有足够的证据证明中医治疗有效。中药的有效性只在少数几个随机对照临床试验中被证实。

有一种从中药中分离出的物质值得关注，那就是青蒿素——首先由中国中医科学院屠呦呦分离获得，现已成为一种治疗疟疾的有效方法，屠呦呦也因此于2015年获得了诺贝尔生理学或医学奖。

尽管如此，科学家在其他中药和中医疗法的随机试验上花费了数百万美元，但并未取得预期效果。其中一项最系统、最全面的研究是由马里兰大学医学院的研究人员进行的，他们对70项评估包括针刺在内的中医疗法有效性的系统评价进行了调查。

由于证据太少或质量差，这70项研究中没有一项可以得出可靠的结论。美国国立卫生研究院的国家补充与综合医学研究中心认为“对于大部分的疾病，没有足够严格的科学证据证明中医疗法确实有效”。

世卫组织在回应《自然》新闻团队的询问时表示，其传统医学战略“可为成员国和其他利益攸关方提供指导，以便其对安全质量有保证的传统和补充医疗产品、诊疗行为及传统医学从业人员进行监管和整合”。世卫组织强调该战略的目标是“通过监管、研究和在合适情况下将传统医药产品、从业人员与医疗实践纳入卫生体系，促进传统医学的安全有效应用”。

目前，中国政府比较支持中医。2016年，国务院制定了一项国家战略，承诺到2020年实现中医的普及，到2030年实现中医产业的蓬勃发展。战略内容包括支持中医旅游，这将吸引众多游客前往中国诊所。 每年成千上万的游客，特别是俄罗斯游客涌向海南寻求中医治疗。中国政府计划到2020年建成15个与海南相似的中医示范区。

中国还有意进一步扩大中医的国际影响力。中国的“一带一路”倡议呼吁到2020年建立30个提供中医服务及教育的中心，并尽可能扩大其影响力。截至2017年底，在阿拉伯联合酋长国、匈牙利、哈萨克斯坦和马来西亚等国家已建成了17个类似的中心。

这种紧密关系也为中国带来了巨大收益，2016年至2017年，出口到“一带一路”国家的中药材及其他相关产品的销售额增长了54%，达到2.95亿美元。

世卫组织支持所有传统医学，但它与中医和中国的关系尤其密切，特别是在2006年至2017年陈冯富珍担任世卫组织总干事期间。2016年11月，陈冯富珍在北京发表讲话，高度评价中国在公共卫生方面取得的进步及其发扬传统医学的计划。她说：“中医在中国本土发展良好，因此在推广至全球时也能赢得独特的声誉。” 

陈冯富珍支持传统医学，特别是中医的发展，她与中国政府密切合作，推动实现这一愿景。2014年，世卫组织发布了一项十年战略，旨在将传统医学纳入现代医疗保健体系中，进而实现全民医疗覆盖。该战略呼吁成员国设立传统医学机构，敦促保险公司和医疗报销系统实现对传统医疗的覆盖，并切实推进传统医学教育。

同年，在北京中医药大学和香港浸会大学的赞助下，陈冯富珍在《科学》增刊中写了一篇关于该战略的简介。（《自然》在2011年也出版了类似的付费增刊。）她写道，传统医疗“通常被认为更容易获得，更实惠，更容易为人们所接受，因此也可以作为一种帮助实现全民医疗覆盖的工具”。2016年，陈冯富珍在新加坡发表演讲，演讲中提到，中医有助于预防或延迟心脏病发生，因为它“开创性地提出了多种干预措施，如健康均衡的饮食、运动、中草药以及减少日常压力等”。

但是，许多西方医生和科学家对草药、其他各种中药或传统药物成分的有效性持怀疑态度。他们认为中草药可能会产生有用的分子（毕竟许多西药都是从植物中提取的），但他们担心中药会取代已证实有效的药物，而且中药可能具有潜在危险性。

纽约石溪大学的癌症研究人员arthur grollman发表的一项研究表明，马兜铃酸是许多中药的一种成分，它可导致肾衰竭和癌症。他认为，世卫组织文件应该更关注可能含有马兜铃酸的中药，因为这些药物目前仍被广泛使用，可能危及使用者的身体健康。 

对于部分科学家来说，世卫组织对中医的支持程度令人困惑。“我认为世卫组织应致力于发展循证医学。”英国牛津大学统计学家、流行病学家richard peto说。

许多医生和研究人员认为世卫组织关于传统医学的论断令人费解。该组织的各种文件都提到整合“优质、安全和有效的传统医学”，但没有说明哪种传统药物和诊断方法已经得到了科学证实。世卫组织驻北京办事处代表wu linlin告诉《自然》新闻团队，“世卫组织并非支持特定的传统和补充医学手段及药物”。

世卫组织对传统医学的态度与其在其他医疗领域的既往举措形成鲜明对比。世卫组织会向成员国提供有关使用哪种疫苗和药物以及应避免哪些食物的具体建议。然而，对于传统医学，这些具体细节大多被省略。世卫组织网站上有警告信息，并明确指出马兜铃酸是一种致癌物质。但 marcus 认为，世卫组织反复强调整合传统医学，其内涵信息已十分明确。他表示，“世卫组织实际上就是明确表示这些是安全有效的药物”。

《自然》新闻团队多次尝试通过世卫组织联系陈冯富珍，但得到的回复是她不会回答任何有关世卫组织的问题。

尽管很多人对世卫组织将中医纳入icd-11的决定表示担忧，但即便是持批评态度的人也认为第26章可以发挥建设性作用。peto认为第26章有助于研究人员收集有关不良反应的数据，了解人们正在使用的传统治疗方法。 “但如果设置第26章的目的是支持这些医疗方法，那就不合适了。”他说。

对于受西医教育的人来说，传统医学影响力持续扩大着实令人担忧。中医从业者越来越多地提到用传统药物代替经过验证的西药，因为传统药物价格相对低廉。 grollman认为icd-11正朝着这个方向前进。70%的全球医疗保健支出基于icd信息进行报销和分配。现在，中医将成为该系统的一部分。

“他们真正的目的是让传统医学听起来更加官方，从而让保险公司承认它们。因为传统医学成本相对较低，因此保险公司很可能会接受它们。“grollman说。

大部分人都认为世卫组织的决定将有助于中医的传播。纳入icd-11是“医疗保健提供者游说保险公司接受中药为合法药物的有力工具。” ryan abbott说。他是一名曾接受过中医培训的医师，现在是加州大学洛杉矶分校东西方医学中心的一名老师。他认为世卫组织关于中医的决策可以理解成是“是一种主流认可，将在全球范围内产生重大影响”。

nature|doi:10.1038/d41586-018-06782-7

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