桑吉之死：一场引发刑事诉讼的实验室事故
十年前，23岁的桑吉因实验室事故去世。credit: naveen sangji
撰文 | 蒋海宇
责编 | 陈晓雪
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十年前的那个冬天，当西哈巴诺·桑吉（sheharbano sangji）走进分子科学楼4211实验室时，初入新校园的兴奋可能还未消去。
她刚从位于克莱蒙特市的波莫纳学院毕业，十月中旬加入加州大学洛杉矶分校（ucla）帕特里克·哈兰（patrick harran）教授的实验室，担任他的研究助理。哈兰教授年轻有为，在2008年7月，即将过三十八岁生日时，被ucla聘为d. j. & j. m. cram基金教授，从德州大学搬到洛杉矶，手握320万美元启动经费。
对于师徒两人，洛杉矶都是人生新阶段的开始。然而，一系列回头想起来甚至有些愚蠢的疏忽，让徒弟丢了性命；而师傅和学校，则因违反实验室安全条例，遭到刑事指控。诉讼长达六年之久，直到今年九月结案。
焰火
桑吉并不是没有用过叔丁基锂。2008年的10月17日，桑吉刚到实验室不久，和叔丁基锂打过三次交道的博士后保罗·赫尔利（paul hurley）就教过她怎么使用。桑吉和赫尔利一同完成了哈兰教授交给他们的任务：将溴乙烯和浓度为1.7摩尔/升的叔丁基锂戊烷溶液混合，获得乙烯基锂，另一位教授之后要用到的化学物质。这次实验共用到53毫升叔丁基锂。
用过叔丁基锂的人都会对它保持敬畏。它不光遇到空气就会自燃，而且在潮湿的环境下会产生极易燃的气体。因此，叔丁基锂必须在惰性气氛下保存和使用。
12月29日，桑吉要独自做同一个实验，不过试剂用量是之前的三倍。
事故当天，桑吉写下的笔记显示，她正在制作乙烯基锂。来源：acs publication
分配给桑吉的通风橱里挤满了各种实验仪器，桑吉不得不在通风橱的边缘完成操作。整个过程没有人在旁边看管。据记录，这是她成为化学工作者以来，第二次用叔丁基锂。
下午一点左右，桑吉试图用一个容量仅60毫升的针管，从试剂容器中取出约53毫升的叔丁基锂。针管的针太短，只有五厘米，她得把试剂瓶倾斜一些才能够到试剂。可一倾斜，钳子就夹不稳试剂瓶。桑吉不得不一只手扶着试剂瓶，一只手用手指顶住针管的活塞。
桑吉使用的针管。来源：ucla
快到针管尽头时，活塞开始松动。活塞脱离，试剂飞溅，桑吉着火。她没有穿防火实验衣（fire-resistant lab coat），人造纤维的毛衣很快燃起来，将她的上半身吞没。
尽管紧急淋浴就在实验室里，惊慌的桑吉跑向了相反的方向。在实验室工作的一个博士后陈伟峰（音）听到一声尖叫，转过身去，看到正在燃烧的桑吉。他立即用他的白色实验服（形制与医生所穿的白色医师服类似，也俗称为“白大褂”，下文皆以白大褂称白色实验服）把桑吉裹了起来，企图扑灭火焰，可惜无济于事，大褂也开始燃烧。陈伟峰从水槽里舀水，泼在桑吉身上，才止住快要烧完的火焰。
另一个闻声赶到的博士后丁辉（音）拨打了911，并找到在五楼工作的哈兰教授。回到实验室时，烧伤的桑吉坐在实验室的地板上，直到医护人员赶到。丁辉看到，桑吉的衣服几乎快被烧光，巨大的水泡在腹部和手部隆起 ，手部的皮肤像是和手分离开来。桑吉还有意识，向周围的人要水，问急救人员在哪，请别人给她的室友打电话。
桑吉全身43%二级和三级烧伤，呼吸道也因暴露于叔丁基锂而受损。十八天后，在医院里不治身亡。
错误
导致桑吉不幸离世的，是一系列不规范操作。
桑吉用的针管容量太小。她用了一个60毫升的针管，来获取53毫升的液体。试剂厂家在技术文件中指明，在获取叔丁基锂这样的活泼物质时，针管容量需两倍于试剂的容量。原因很简单，你不希望活塞因为松动，从针管中抽出来。如果桑吉是用更大容量的针管，事故也许就不会发生。
用的针头也太短。试剂厂家在技术文件中指明，获取叔丁基锂时，操作者需使用1-2英尺（约30-60厘米）的长针头。这么做，就是为了使试剂瓶竖直，夹稳，无需手扶。如果桑吉用了长针头，她就可以双手控制活塞，也许就不会失误将活塞抽出针管。
事实上，最符合规范的做法是不用手抽动活塞，而是往试剂瓶内填充氮气，使试剂自动流入针管（如下图）。
依靠氮气的压力来获取试剂。
来源：aldrich technical bulletin al 134
桑吉最大的失误在于没有穿防火实验衣，失去了最后一道防护。如果她穿上，至少能阻碍火势蔓延到易燃的化纤毛衣，伤势也许就不会那么严重。
防火实验服。来源：workrite
当然，已经没有如果。桑吉已逝，留给活着的人一个无法回避的问题：为什么？
调查
在勘察事故现场、采访目击者、阅读ucla和哈兰教授提供的文件后，加州劳资关系部职业安全和健康分部（cal/osha）于2009年12月给出这样一个意见：涉事雇主，包括ucla和哈兰教授，没有提供与危险化学品相关的安全训练、没有及时纠正雇员的危险实验操作、没有要求雇员在操作危险试剂时穿戴必要的防护设备。
在调查中，哈兰教授强调，虽然他没有给桑吉提供任何安全培训，但他要求博士后赫尔利在2008年10月为桑吉提供指导。可后来哈兰教授也承认说，他从未向赫尔利确认指导究竟有没有进行过。
赫尔利对那次指导有些许印象，却记不起任何细节。事实上，赫尔利坦诚，自己平时就没按照试剂供应商提供的技术手册来操作实验。调查员在询问后发现，赫尔利的很多实验操作都与技术手册相悖。因此，他当然也不记得自己有教桑吉用最符合规范的方式获取试剂，即“氮气加压法”。
其实连教授自己也不知道正确的操作规范。在向调查人员演示如何从试剂瓶中获取叔丁基锂时，他也是用的约1.5英寸（约4厘米）的短针头，而且没有采取“氮气加压法”。
哈兰教授宣称说他每次看到桑吉时，她都穿着实验室白大褂。但事发当天，桑吉没有穿实验室大褂，更别说防火实验服。她也没有戴防火手套和呼吸保护设备。虽然目击者说桑吉当时戴着防护眼镜，调查人员却没有在现场找到眼镜。
实验室大褂（lab coat）。来源：medelita
哈兰教授说自己一直是“鼓励”雇员穿实验室大褂的，但他手下的研究人员却都给出了相反的证词：在实验室工作的人常常不穿白大褂，桑吉也是如此。此外，他们还作证说哈兰教授一直都知道大家不怎么穿大褂，但他却没有采取任何纠正措施。
而学校的纸质记录显示，桑吉可能从来就没有领过自己的白大褂。
哈兰只是ucla实验室安全问题的一个代表而已。调查发现，ucla对安全的疏忽是系统性的。
ucla负责实验室安全的“环境、健康和安全部”一直清楚，在整个校园里，几乎所有实验室都有人不穿实验大褂和其他保护设备。该部门也一直知道项目负责人（principal investigator）对研究员是否穿戴保护设备听之任之。
调查人员：“在此次时间前，你们对实验室人员不穿戴安全设备这个事情了解吗？”
部门主任吉普森（james gibson）：“我们一直知道……（解决这个问题）需要整个大学的安全文化的改变。”
环境、健康和安全部经理佩克（bill peck）则表示，他们部门只有向项目负责人提供安全建议的能力，却没有实际权力。虽然按惯例，项目负责人需在三十天以内满足该部门的要求，但这仅仅是惯例，而不是规则。
除了相关规定的缺乏，调查还发现：在此次事件前，早至2007年，ucla至少还发生了两起实验室事故，而学校没有上报有关部门。两次事故中，受伤的研究人员都没有穿大褂和其他保护设备。在已有两次先例的情况下，学校依然没有加强实验室安全的培训和管理。
诉讼
加州职业安全及健康管理局（california occupational safety and health administration）认为调查显示出ucla在安全方面的普遍问题，对其罚款31875美元。但这只是开始。
2012年，洛杉矶地区检察官将加州大学系统和哈兰教授一同告上法庭，指控他们“有意违反安全条例”。这是美国司法史上第一次因实验室事故产生的刑事指控。如果罪名成立，哈兰将面临最高四年半的监禁，而加州大学系统则会被处以450万美元罚金。
此诉讼引起了激烈的讨论。据《洛杉矶时报》（los angeles times）报道，桑吉的姐姐纳文·桑吉（naveen sangji）说，指控不会让桑吉回来，但希望可以通过这些指控“保护其他年轻人的安全，保护他们的家庭不被摧毁”。
ucla主管法律事务的副校长（vice chancellor for legal affairs）认为桑吉女士已经有了化学学士学位，在实验室里有足够的经验，并选择不戴防护用具，因此错不在哈兰。哈兰和其律师也表达了相同观点。
加州大学尔湾分校的瑞奇诺夫斯基（scott rychnovsky）教授也认为桑吉的经验足够丰富：“她本科时就在有机化学的主要期刊《有机化学通讯》上发表过至少一篇文章。她是经验丰富的化学家，我会毫不犹豫地请她来我的实验室工作。”
然而，桑吉在本科学业中并没有接触过自燃物质。她在药物研发公司azusa工作过三个月，但也未接触过这些危险试剂。
一些化学家在自己的社交媒体或者博客中表示，哈兰实验室的现象在整个化学界非常普遍，如果不是哈兰实验室出事，也会有其他实验室出事。因此，此次事故不能转眼忘掉，一切照旧—— 整个化学共同体都需要加强安全意识。
加州大学系统在被指控后，开始大规模加强实验室安全措施。一方面，ucla开始购买防火实验大褂。另一方面，环境、健康和安全部开始强制要求项目负责人和研究员进行安全训练。ucla也建立了一套机制“实验室危险检测工具”（lhat）以全面评估实验室的安全，并跟踪实验室空间和人员变动。2012年，对实验的检查次数是2007年的四倍。同年，项目负责人和研究人员以线上或线下的形式，开展了两万多节安全课程。
整个加州大学系统也开始重视实验室安全。旧金山分校的实验室工作者工会（upte lab worker union）主要负责人尼诺·梅达（nino maida）说：“以前，大学要花差不多一年才去处理我们填写的安全投诉，现在好多了，他们告诉我说，‘尼诺，别填什么投诉了，给我们打个电话，我们会尽可能解决。’他们害怕了。”
2012年，检方以加州大学进步喜人为由，取消对其指控。2014年，哈兰教授和检方达成诉讼交易：检方取消指控，哈兰支付10000美元罚金，参加800小时的社区服务，并不得在未来违反实验室安全条例。10000美元大概是哈兰两周的薪水，而800小时的服务主要包含给高中生上化学课。
很多人认为这样的惩罚太过轻巧。“我很失望，但并不感到惊讶。”中西部化学品安全公司（midwest chemical safety）负责人，《化学健康与安全》期刊编辑哈利·厄斯敦（harry elston）在接受《自然》采访时说。
“惩罚比我预期的轻，”马萨诸塞州内蒂克实验室安全研究所（laboratory safety institute in natick）主席吉姆·考夫曼（jim kaufman）表示赞同厄斯敦的意见。 “但我希望这会传达一个信息：雇主如果不提供正确的安全监督是有代价的。”
今年9月，法官认为哈兰满足之前和控方达成的诉讼交易，正式宣布结案。
桑吉的家人则活在悲伤中，她的哥哥说：“桑吉由于哈兰的疏忽在痛苦中死去。我们为了一个公正的判决等了六年。这样轻巧的结果真是让人心痛。”直到今日，她的家人每周都回去墓地看望。姐姐的回忆里，桑吉总是那么有精神、元气、希望和野心，她恨一切不义，她想要改变世界，她错过了家人的毕业典礼、婚礼和出生日。
感谢李云哲、杨士烑对本文的意见。
参考资料：
1. calosha investigation report
https://cen.acs.org/content/dam/cen/static/pdfs/article_assets/90/calosha-report-ucla.pdf
2. uc system, ucla professor charged in lab fire that killed staffer [updated],
https://latimesblogs.latimes.com/lanow/2011/12/charges-in-students-death.html
3. https://dailytrojan.com/2013/09/09/ucla-professor-should-not-be-blamed-for-fire/
4. http://chemjobber.blogspot.com/2011/12/ucla-and-prof-patrick-harran-to-face-3.html
5. https://www.nature.com/news/chemist-reaches-agreement-with-prosecutors-over-lab-death-1.15444
6. https://cen.acs.org/articles/90/i1/charges-broughtucla-lab-death.html
7. death in the lab, https://www.youtube.com/watch?v=ms6xakhzv3q
制版编辑 | 斯嘉丽
