精确医学面临的伦理学挑战 | 个体化的伦理权利
撰文 | 吴家睿（中国科学院生物化学与细胞生物学研究所研究员）
●●●
导读：
新兴的精确医学与传统生物医学有着很大的差别，需要建立一个能够适应它的新型伦理体系。为此，笔者针对精确医学的三个主要特征带来的伦理学挑战进行讨论。精确医学的主要特征是个体化研究，即要尽可能采集每一个个体完整的多维度生物学和社会学信息。人和人之间存在着显著的生理性和社会性个体差异，由此影响着个人的伦理决策能力；面对精确医学实践中种类繁多的个体化信息以及日渐复杂的个体化健康需求，受试者或参与者能否正确行使赋予他们的权利？
“精确医学”（precisionmedicine）于2015年初被美国政府“隆重”推出，随即迅速演化为国际生物医学界的一个新潮流。精确医学的主要特征是个体化研究，“注重从个体有关层次尽可能完整地获取数据，包括个体的微观层次（基因组、转录组、蛋白质组、代谢组等）、个体的宏观层次（分子影像、行为方式、电子健康档案等）、个体的外部层次（肠道菌群、物理环境、社会条件等）”，然后在这些不同种类数据整合的基础上开展个体化健康管理与干预[1]。这种个体化特征与传统的生物医学有着根本区别，在传统生物医学研究中，个体被视为在统计分析中无差别的“质点”。医学伦理学是传统生物医学的副产品，被用来规范和引导对人体的临床研究和日常保健活动。显然，这样的伦理学与精确医学有不相适应之处，需要人们进行认真地分析并找出应对的措施。
精确医学数据生态系统中的隐私保护
从传统意义来说，在医学研究中保护受试者的个人隐私是医学伦理的主要准则。在医学伦理的国际“基本法”——《赫尔辛基宣言》中明确规定：“必须采取所有预防措施保护研究对象的隐私，必须对他们的个人信息给予保密”。从这个规则中可以看到，保护个人隐私涉及到“隐私”（privacy）和“信息”（information）二个内容；二者紧密相关，但又有明显的区别。隐私一般是指不愿意与公众分享的、与他人无关的个人事项、个人信息和个人空间。个人信息则可以简单划分为与他人无关的和与他人有关的两个部分。
在保护个人健康隐私方面，最有代表性的是美国政府在1996年颁布的《健康保险携带和责任法案》（health insurance portability and accountability act，hipaa）。该法案详细规定了医院、保险公司和医学院等医疗服务机构在保护个人健康隐私方面的做法，例如，医生进入患者病房前要先敲门，而在进行身体检查时要关门；规定甚至详细到这个程度：为了避免他人的观看，医生与患者交流时需将电脑屏幕调整到适当的角度。
然而，进入21世纪的精确医学时代，保护个人信息面临新的挑战。美国研究者在最近发表的一篇综述文章中明确指出，“hipaa”法案目前最大的问题是，该法案涉及到的健康数据来源和种类仅仅是当今这个巨大的健康数据生态系统（health data ecosystem）中的“冰山一角”；这个巨大的健康数据生态系统不仅包括了“hipaa”法案没有涉及到的健康信息，而且包括了与健康相关的非健康类信息和使用者创造出来的健康信息[2]。当前，数据产生方式和种类已经远远超出人们的想象；例如，2019年11月在上海举行的“中国国际进口博览会”上，日本松下电器凯时尊龙官网的介绍了他们的“智能马桶”，人们如厕后通过马桶附属的尿检设备蘸取尿液，在4-5秒内就可快速完成尿常规检测，获取微量白蛋白和尿比重等14项个体的健康数据。
值得强调的一点是，不同的数据类型之间往往有着许多直接和间接的联系，通过数据之间的比对和整合等方法，能够挖掘出被隐藏很深的个人信息。目前已经有许多案例表明，传统的保护个人身份如删除姓名、地址和社会保险号等“匿名化”策略，在应用多个数据库的联合检索时失效，个人身份会被重新鉴定出来[2]。美国有过一个称为“金州杀手”的罪犯，警方30多年来一直没有查到。2018年初，警方通过将该罪犯留下的一段dna序列与一个公开的基因组数据库gedmatch里的dna数据进行比对，发现了与罪犯有亲缘关系的人，最终顺藤摸瓜抓住了这个逃匿多年的“金州杀手”。
一些新的问题也正在出现。研究者提出了两类侵犯个人隐私的担忧，“结果论的担忧”（consequentialist concerns）和“义务论的担忧”（deontological concerns）。前者是指个人健康隐私的披露直接导致了对个人不利的结果，如增加健康保险费用或受到就业歧视。后者是指个人健康信息的披露并没有对本人带来直接的负面效应，比如说某个机构通过一个搜索数据库获取了你的个人健康数据去做数据挖掘；在这种数据失控的情况下，即使个人没有受到任何伤害，但是入侵私人数据就已经是违背伦理的了[2]。2019年11月11日，美国《华尔街日报》报道了一个由谷歌公司与全美最大的医疗保健网络“阿森松”的合作项目；该项目使谷歌能够在数千万人不知情的情况下通过该网络数据库访问他们的医疗信息，包括姓名和其他可识别数据。目前这个项目引起了公众和政府部门的担忧。美国卫生与公众服务部表示，它正在调查“这一大量收集个人医疗记录行为对患者隐私的影响”。
个体化的医学伦理决策权
患者的“知情权”是医学伦理的基本要求。然而，有些预想不到的医疗信息的披露有可能会导致个体产生极大的心理困扰。如果把医疗工作者的责任界定为必须把个体健康信息充分地告知患者，那么有可能会破坏患者本人的信息决定权。为了解决这个问题，人们提出了一个“拒知权”（right not to know），以保证人们有权拒绝那些不想知道的健康信息。换句话说，患者要想知道自身健康信息时有知情权，而不想知道时则有“拒知权”。2004年，德国联邦议会通过了一个法案——“遗传诊断法”（genetic diagnosis act），将“拒知权”的内容正式写入该法案，即人们有权决定是否要知晓自己的个人信息[3]。
一旦个人同时拥有“知情权”和“拒知权”，就意味着需要在应用这两种不同的权利时做出选择；显然，不同的个体可能会做出不同的选择。不久前，德国研究者针对个人遗传信息的“拒知权”对该国的500多名患者、医务工作者和其他人士进行了问卷调查；调查结果显示，一般来说，大多数人都想知道关于他们的遗传检测结果，但是，对披露检测结果的支持力度不仅取决于要披露的检测内容，例如是抽象的还是具体的描述；而且取决于受检者的特征，例如，相比受教育程度低的人而言，受教育程度高的人更倾向于选择他们想要知道的信息种类[3]。
“拒知权”触及了医学伦理的决策权问题：谁说了算？是提供健康服务的一方，还是接受健康服务的一方？《赫尔辛基宣言》第9条明确指出，“保护研究受试者的责任必须始终由医生或其他健康保健专业人员承担，而绝不是由研究受试者承担，即使他们给予了同意”。然而，现代医学伦理的发展趋势是，越来越重视患者本人在医疗决策中的权利。如今的医疗决策不再仅仅是医生职责，而更多地提倡由患者和医生共同决策的模式。可是，随着医学的进步和科学技术的发展，与健康相关的决策需要决策者具有更多的知识和更高的能力。例如，人们需要一种“健康数学能力”，包括分辨和理解数字的基本数学能力；能够进行简单算术运算的计算能力；依据数据进行推理分析的能力，以及生物统计学和分析技能的统计能力[4]。研究人员发现，具有高健康数学运算能力的患者更偏向于主动决策的角色，这些患者在与医生的互动中表现积极；而低健康数学运算能力的患者则更偏爱被动的决策模式，他们自己通常不参与决策过程，主要是依赖于医生的决策[4]。
在随机对照试验等经典的临床研究中，个体之间的差别被随机分组等方法“抹平”，个体成为用于统计分析的无差别的“质点”。因此，传统的生物医学伦理学体系建立在理想化的人人权利平等的“公平性原则”之上，除了儿童等无给予知情同意行为能力，每个参与者/受试者都被视为具有同等能力去行使赋予其个人的伦理权利。但是，对精确医学而言，人和人之间存在着明显的生理性和社会性个体差异，由此影响着个人的伦理决策能力；面对精确医学实践中种类繁多的个体化信息以及日渐复杂的个体化健康需求，受试者或参与者能否正确行使赋予他们的权利？
[1] 吴家睿.精确医学的主要特征.医学与哲学. 2016, 37(8a):1-7.
[2] price ii w n,cohen i g. privacy in the age of medical big data. nat med, 2019, 25:37-43.
[3] flatau l, reitt m, duttge g, et al. genomic information and a person's right not toknow: a closer look at variations in hypothetical informational preferences ina german sample. plos one, 2018, 13: e0198249.
[4] 王婧等.医疗决策与数学运算能力研究.医学与哲学. 2017,38(2b):15-18.
注：本文转载自吾家睿见。
