因穷致病，因病致穷：精神疾病与贫穷的双向关联
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撰文丨顿 顿
责编丨戴 威
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抑郁症、焦虑症、强迫症…… 在互联网时代，这些名词反复地出现在我们的微博和朋友圈里，精神疾病越来越被大家所熟知。
抑郁症等精神疾病曾被认为是 “富贵病”，一个相应的现象是发达国家的患病率更高。如果我们用世界各国的人均收入和精神疾病的患病率来画一张图（图1），会发现随着国民收入的增加，以抑郁症和焦虑症为代表的精神疾病患者占社会总人口的比例也随之上升。
图1 精神疾病流行率与人均收入的关联。图源：[1]
因此，一些人会把精神疾病和吃饱后没事做的 “矫情” 联系起来：富人有时间抑郁，而谋于生计的穷人无法把精力浪费在抑郁上—— “穷，让人对精神疾病免疫”。
然而，这种想法很可能同时低估了贫穷与精神疾病。
2020年12月，一篇发表在《科学》上的研究综述阐述了贫困与精神疾病存在双向的因果关联，即穷人更容易受到精神疾病的威胁，而精神疾病也是导致贫困的重要原因。[1]
低收入者更容易感到抑郁或焦虑
来自哈佛大学及麻省理工大学的学者总结了多个运用自然实验（natural experiment）或随机对照试验项目的研究，以期待能帮助我们更好地了解扶贫项目对于扶贫对象的长期影响，以及如何从改善精神健康的角度增加贫困人群的收入。
所谓自然实验，与随机对照试验不同，研究人员并不会对研究对象的经济水平或精神健康进行人为干预，而是在政策或自然因素产生不可预期的改变后，研究人们经济水平及精神健康的相应变化。比如，经济学家常常用降水量来预测农业地区的人均收入，进而通过比较降水量与当地精神疾病发病率的关联，来推导收入与精神健康的关联。
低收入群体的精神健康常常被忽视：因为他们更少去医院诊断精神疾病，导致发病率被低估。通过基层调查，研究人员发现低收入者患有抑郁症、焦虑症等其他常见精神疾病的概率是高收入者的1.5至3倍。
以印度为例，收入最低的五分之一人口中有3.4%在近期患有抑郁症，而这样的经历对应最高收入的五分之一人口只有1.9%。
此处的低收入，指的在一个社会里的相对低收入，而非绝对低收入。也就是说，除了社会的平均经济水平，收入和财富是否平等也和人们的精神健康密切相关。即便是在高收入国家，当收入严重分化时，我们也会观察到精神疾病流行率的上升。因此，低收入群体更容易感到焦虑和抑郁与高收入国家精神疾病发病率高的现象并不矛盾。
最常见的致贫因素包括失业、减薪、农作物减产等。有三方面的机制可以解释为什么贫困使人更容易产生焦虑、抑郁等心理问题。
第一，在身体因素上，贫穷可能使患者身体疾病难以得到充分而及时的治疗，导致因长期忍受病痛而抑郁焦虑。对于儿童，贫困引发的营养不良或脑部发育滞后会增加成年时期发生精神疾病的风险。另外，低收入者往往面临着更大的对于未来的不确定性，从而产生的压力，影响精神健康。
第二，贫困人群的居住环境往往更不利于精神健康。由于低收入者更难改善自身的居住环境，所以他们更多地暴露于极端天气及污染之中，居住于治安较差的社区，并从事不利于身体健康的工作，这些因素都会增加患有精神疾病的风险。
除了身体和居住环境，还有看不见的社会因素。贫穷引发的社会地位相关的心理落差以及羞耻感会增加精神疾病的发生率。
如果低收入让人不快乐，那么拥有更多的钱是否让人更快乐呢？
运用随机对照试验，科研人员研了究发放现金（cash transfer）和扶贫项目是否能够改善贫困人群的精神健康，多个实验表明，答案是肯定的——提高可支配收入让人更快乐。
在肯尼亚，研究人员对试验组的家庭发放了相当于当地3~12个月家庭收入的现金（400至1500美元），发现三年之后，这些收到现金的家庭成员的抑郁程度普遍下降。尽管发放现金对于精神健康的改善作用不一定是长期的，但这确实说明改善经济状况可以使人在短期内更开心。
精神疾病也会影响收入
尽管精神疾病患者的痛苦常常被认为是 “矫情”，但研究表明，患者的确会因为他们的疾病而减少经济收益。具体而言，精神疾病会通过三个渠道影响患者的经济水平。
首先，个人的精神健康将影响经济决策质量。抑郁、焦虑等精神疾病会影响患者的认知能力、自我评价、以及风险偏好等，因此患者可能做出并非最优化的经济决策。例如：错误的买买买、借出收不回来的钱、非理性投资等。
第二，抑郁、焦虑等问题也可能使个体学业或求职受挫，并影响日后收入。已有研究发现，精神疾病患者有更高的辍学率，从而导致未来收入减少。在职业发展上，精神疾病患者在失业时更容易放弃求职或选择相对收入低的兼职工作。
第三，治疗精神疾病本身需要开支。许多患者同时患有精神疾病及其他身体疾病，医疗支出对于这些患者是巨大的经济负担。
而改善精神健康能通过增加患者的就业或商业机会，从而间接地增加收入。在扶贫项目中，虽然对低收入群体精神疾病的诊断和治疗并不能直接增加他们的收入，但是通过改善患者的教育与就业，心理治疗预计会对他们的未来收入有长期影响。例如，在印度2013年开始的随机对照试验发现，经过短期的心理治疗后，中重症抑郁症患者每月可工作时间增加了2.3天，意味着更多的收入。[2]
社会收入不平等，精神疾病风险高
在本文一开始的讨论中，国际比较发现高收入国家的精神疾病患病率也更高。除去低收入国家的诊断比例小、流行率被低估以外，高收入社会中严重的收入不平等，也就是相对贫困的存在，增加了发生精神疾病的风险。
在一个收入不平等的社会中，人们面临着更大的精神疾病的风险。不可否认，绝对的收入均等是不存在的，不论是在经济增长期或是衰退期，能力、人脉、经验、运气等因素总会造成个体之间的收入差距。然而，即便已经满足基本的物质需求，极端的收入不平等依然会给人带来巨大的精神负担。
已有研究证实资源进一步向富人集聚的收入不平等会增加精神疾病的发病率。[3] 所以在政策层面，为了改善人们的精神健康，除了消除绝对贫困、保障每个人基本的物质需求，降低社会中收入和财富的不平等，也至关重要。
另外需要指出的是，这里的贫困指低收入，而非低消费。在研究中，消费数据往往通过受访者回忆而得，存在较大误差。相对而言，收入是更准确易得的变量，并且通过发放现金来改变收入的随机对照试验也相对容易实施，所以收入与精神健康的关联得以被更深入地研究。尽管购物能在一定程度上带来快感，但低消费与精神疾病间的因果关联仍然尚不明确，需要后续的研究来证实。
最后，尽管这篇《科学》刊登的综述强调了贫穷和精神疾病的双向关联，我们也需要注意导致精神疾病和贫穷的原因都是复杂的，二者并不能完全解释或预测对方。
除了发放现金和精神疾病的治疗外，提高国民教育程度、加强国民营养与卫生、提供就业培训等方法也普遍运用于各国消除贫困的事业中。究竟不同扶贫举措的成效和适用范围有何不同，我们还需要更多的研究。
制版编辑 | 卢卡斯
