为什么糖尿病前期值得重视：与其坐以待“病”，不如？-凯时尊龙官网

图源：pexels.com

撰文 | 萝拉·布彻

翻译 | 王雨丹

校译｜于茗骞

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如果一个人的血糖（多指血浆中的葡萄糖）水平高出了正常水平，但又还没有完全发展为糖尿病，那么，如何对待糖尿病前期就成了一个棘手的问题。一方面，许多糖尿病前期患者会继续发展成为糖尿病, 这也是美国目前第七大死亡原因；另一方面，许多人最后又没有患上糖尿病。研究人员表示，实际上，糖尿病前期都会有诊断不足或诊断过度的矛盾存在。

由于肥胖和缺乏身体活动等危险因素的增加，糖尿病的发病率正在上升。但早期的疾病——糖尿病前期——是可以逆转的。credit: istock.com / smartboy10，来源：knowablemagazine.org

到底什么算糖尿病前期？别担心，觉得困惑的不止你一个。2019年，一项针对初级保健医师的调查显示[1]，他们对哪些患者应接受糖尿病前期筛查、如何评阅检测结果并确诊患病以及如何向确诊患者提供建议等方面都知之甚少。

针对上述问题，约翰霍普金斯大学彭博公共卫生学院流行病学家伊丽莎白·塞尔文表示，原因之一可能是美国目前在使用的五种糖尿病确诊标准。

在最近发表于《公共卫生年鉴》上的一篇文章中[2]，塞尔文和她的一位同事指出，“为什么医生可能不确定是否（或如何）处理糖尿病前期的筛查结果”这一问题，可以从美国现行的多重定义得到解释。据美国cdc（疾病控制和预防中心）的数据，绝大多数患有此病的人都不知道这一“多重定义”的存在。

对此，塞尔文说：“如果在定义、诊断以及做法上没有达成共识，那往往就会有很多麻烦。”

这一混乱的情况并没有得到改善。新兴研究表明，高血糖水平并不能作为糖尿病前期的全部诊断标准。一个国际研究小组最近确定了糖尿病前期的六种亚型（包含3种严重型和3种普通型）[3]，这可能会解释为何糖尿病前期对不同个体的影响各异。

“造成糖尿病前期筛查和诊断混乱的因素有很多，血浆中的葡萄糖只是其中一个，”该研究的第一作者，来自德国图宾根大学医院的内分泌学家罗伯特·瓦格纳说。“人们往往把葡萄糖水平当做最重要的因素，但现在，这套葡萄糖标准理论正在发生变化，葡萄糖水平并不能作为唯一标准。”

不过，要将现在的这些新发现转化为临床医生可以应用的信息，还需要进行更多的研究。如今，许多美国人都符合糖尿病前期的标准，其中一些人需要采取措施以避免病情恶化，这是预防糖尿病的底线。研究证明，糖尿病前期可以通过减肥、健康饮食和锻炼来改善[4]。以下是我们对糖尿病前期诊断和治疗的了解。

糖尿病前期到底是什么？它有多常见？

糖尿病前期患者的血糖水平高于正常水平，但还不足以满足糖尿病诊断的标准。什么是“正常水平”目前尚待商榷。

此前，美国糖尿病协会、世界卫生组织和一个名为国际专家委员会（iec）的联合机构（由来自三个糖尿病组织的不同成员组成），一起制订了糖尿病前期的五种定义。不同的定义反映了检测血糖水平的三种不同方法和不同的诊断临界值。

然而，这意味着，一个人的血糖可能在who的标准下“正常”，但根据美国糖尿病协会的定义，又可能被诊断为糖尿病前期。塞尔文和她的同事写道：“不同的检测标准能诊断出不同的人群，而且检测标准只是部分重合，这意味着有些人会因为定义的不同而被归为糖尿病前期患者。

糖尿病前期的患病率取决于不同的诊断标准

卫生官员目前使用的糖尿病前期检测标准，就是基于三种不同血糖测试的五种不同定义，据此，他们对这一疾病的普遍程度给出了截然不同的评估结果。专家表示，这种定义上的混淆可能是糖尿病前期诊断和治疗不足的一个重要原因。糖化血红蛋白（hba1c）、餐后2小时血糖（ 2-hour glucose）及空腹血糖（fasting glucose）是三种不同的血糖测量方法。

糖尿病前期的患病率取决于所选取的诊断标准。世卫组织和国际专家委员会使用的标准更为严格，他们尤其关注那些最有可能发展为糖尿病的人群。而美国糖尿病协会（ada）所采取的标准则阈值较低，因此所诊断出的患者也更多。多年来，许多糖尿病专家一直反对ada对糖尿病前期的诊断标准，称其过分诊断：诊断出了太多本不需要治疗的人。

约翰·尤德金是伦敦大学学院的一名临床糖尿病学家，在2014年的一次采访中[5]，他说，通过降低糖尿病前期的诊断阈值，ada至少将符合糖尿病前期标准的人数增加了一倍，其中“包括一群在葡萄糖耐量（即机体对血糖浓度的调节能力）上有各种异常的人。”

而美国cdc对此却有着不同的看法，他们认为，在ada所给出的两项低阈值标准（糖化血红蛋白及空腹血糖）中，只要有一项符合，就可以判定为糖尿病前期。这一标准使得他们估计有超过三分之一的美国成年人（8800万）都患有糖尿病前期[6]，尽管实际情况中只有不到十分之一的人同时符合这两项测试标准。

为什么糖尿病前期值得重视？

糖尿病前期值得重视，因为糖尿病的危害不容小视。据估计，有十分之一的美国成年人（3240万）都患有糖尿病，且美国cdc预计，到2050年这一比例将上升到三分之一。其中，少数人所患的是1型糖尿病，这是一种无法预防的自身免疫性疾病，通常在儿童时期就被诊出。

此外，至少有90%的人都患有2型糖尿病，他们的身体细胞对胰岛素产生了抵抗，因此，随着时间的推移，胰腺不再能产生足够的胰岛素来调节自身血糖。尽管导致2型糖尿病的代谢过程尚不完全清楚，但超重和缺乏运动是重要的危险因素。

在过去的60年里，美国糖尿病患者（绝大多数为2型糖尿病）的数量稳步增加，且自上世纪90年代中期以来，增长率急剧攀升。目前，糖尿病已成为了美国的第七大死因。一旦患上糖尿病，便终身无法治愈，不过这一疾病是可以预防的。

患上2型糖尿病后，如若管理不善，后果会十分严重：心脏病、失明、肾衰竭、中风甚至截肢。尽管胃分流术等治疗手段可以使其在多年内得到缓解，但这一疾病终究无法治愈。不过，好在2型糖尿病是可以预防的。

人们在患病之前，通常会有几年时间处于糖尿病前期，这其中每年约有5%-10%的人会最终发展为糖尿病，而其他人可能永远不会患病：研究表明，被诊断出患有糖尿病前期的人群中，高达59%的人可能会在五年内自动恢复到正常的血糖水平。但问题是，目前医生还无法精准预测哪些人会最终发展为糖尿病，哪些人不会。

糖尿病前期值得重视吗？

加州大学旧金山分校的心脏病专家普拉卡什·迪德瓦尼亚说，糖尿病前期的诊断是一种警告，“这几乎就是在告诉你，如果不现在开始采取行动，致命的疾病可能很快就找上你，到时候只能自食其果。”研究表明，当一个人最终确诊糖尿病时，他（她）的动脉、肾脏和其他器官可能已经不可逆转地受到损害了。

更糟糕的是，在确诊糖尿病之前，糖尿病前期患者可能就已经比血糖正常的同龄人有更多的健康问题。最近，对密歇根州25000多人进行的一项研究发现[7]，在14年的时间里，被诊断出患有糖尿病前期的人比血糖水平正常的人更容易突发心脏病或其他严重的心血管问题，尽管这并不能证明是糖尿病前期导致了心脏问题。另一项研究发现，糖尿病前期与血管性痴呆和认知能力衰退的风险增加有关。

但是，另一方面，也有一些人可能不用担心糖尿病前期这回事。

加州大学旧金山分校的老年病学家肯尼斯·拉姆说，“糖尿病是一种会引发积年身体健康问题的疾病，对于那些已经时日无多的老年患者而言，即便解决了糖尿病前期的问题，他们也没法受益。”

除了老年人，其他的一些糖尿病前期患者可能也没什么好担心的。瓦格纳和同事们在对899名糖尿病高危人群进行了长达25年的严格测试后，确定了糖尿病的六种亚型[8]，这些亚型不仅仅基于血糖水平，还基于肝脏脂肪、体质分布、血脂水平和遗传风险。在其中的三种亚型中，即便过了这么多年，最终发展为糖尿病的风险也很低。

然而，在另外三种亚型中，人们则面临着巨大的风险：第一种是人们产生的胰岛素太少；第二种是人们患有脂肪肝，他们的身体对胰岛素产生了抗性；第三种是患者最终发展为糖尿病的速度缓慢，但在糖尿病发生之前肾脏就已经受到了损伤，死亡率特别高。研究人员在一个由近7000名伦敦公务员组成的第二类群体中证实了这六种亚型。

一些识别亚型所需的测试（如测量肝脏脂肪和基因图谱），除非做研究，否则通常无法实现，因此糖尿病前期患者往往无法确定自己是否属于高危人群。但瓦格纳的研究支持以内脏脂肪表征糖尿病风险，而内脏脂肪可以通过测量腰围来估算，因为所有三种高危亚型人群的内脏脂肪水平都比较高，而偏瘦人群的患病风险往往最低。

马萨诸塞州总医院的糖尿病遗传学诊所主任米里亚姆·乌德勒说，这项工作还需要更多重复实验来验证，但它很有价值，让人们可以重新考虑如何治疗糖尿病前期。她在《自然医学》杂志上发文说[9]，如果能够识别出伴有严重健康问题的高风险人群，就可以让医生全力针对这一目标人群，而其他非高风险人群就可以放心他们的糖尿病前期不是大问题。

如何应对糖尿病前期？

美国预防服务工作组是一个独立的专家小组，负责就预防性医疗服务提出建议。根据他们的说法，任何年龄在35岁-70岁之间的超重人群都应该进行血液检查以筛查糖尿病前期。

对于那些被诊断为糖尿病前期的患者，医生还无法预测他们之后是否会发展为严重的疾病，因此最安全的做法就是及时采取行动。然而，俄亥俄州立大学医学院专门研究糖尿病预防的内科医生约书亚·约瑟夫说，许多患者并不这么认为。“有的糖尿病前期患者会说 ‘我患糖尿病的风险真的很高’，或者 ‘哦太好了，我没有糖尿病，我没事！’ 但很多时候，我们听到的往往是后者。”

过于乐观地认为自己没有糖尿病，这其实是错误的，因为在发展为糖尿病之前，及时采取行动会对后续病情产生很大的影响。

一项针对3000多名美国糖尿病前期患者的研究发现[10]，如果一个人只减掉体重的5%-7%，并且每周进行150分钟的适度训练，那么他患糖尿病的风险就会降低一半以上。此前，一项在芬兰进行的研究旨在了解：适度减轻体重（体重的5%）和每天30分钟的适度运动以及低脂肪高纤维的饮食，是否能降低一个人患糖尿病的风险。由于结果清楚地表明这些措施确实有效，研究甚至提前结束了。

不仅如此，许多其他的研究也显示了类似的结果。在一次随机对照试验的回顾中，9项针对糖尿病前期患者的研究里，有7项都发现生活方式干预（减肥、健康饮食和运动）在治疗开始后的10年内降低了患糖尿病的风险。

这就是为什么可能作为糖尿病前期治疗药物的二甲双胍不是医生的首选。一项对比二甲双胍与改变生活方式的试验显示，健康生活习惯明显优于药物治疗[11]，那些改变饮食和运动方式的人将2型糖尿病的发病率降低了58%，而服用二甲双胍的人只降低了31%[12]。

“你可以从简单的生活方式干预开始，这并不需要花费很多，”迪德瓦尼亚说。“而且这样通常可以逆转病情，防止发展为糖尿病。”

在一项关键研究中，研究人员将三种不同的治疗方法随机分配给3000多名糖尿病前期患者：改变生活方式（减肥和锻炼）、口服二甲双胍（一种降低血糖的药物）或安慰剂。结果显示，在接下来的4年中，那些改变生活方式的人患糖尿病的可能性最小。

标准化干预项目

糖尿病预防计划是一项为期一年的密集计划，可以帮助人们在养成健康习惯的同时减肥并保持体重。它利用课程、辅导和互助小组的形式，并且需要投入很多时间和精力：前六个月每周见面一次，然后在接下来的六个月频次会降低。

这一计划已经在一项大型临床试验中进行了20多年的试验，该试验始于3000多名糖尿病前期患者。2002年公布的第一个结果显示，体重减轻7%的人患糖尿病的风险降低了58%[12]。随后的研究表明，持续参与者能成功预防或将糖尿病至少延迟15年。 

运动是控制糖尿病前期最有效的方法之一：研究表明，每周只需进行150分钟的适度运动（体重超标者还需要减肥），就可以将患糖尿病的风险降低一半 | 图源：pexels.com

由于原始研究中的证据足够有力，因此，2010年，美国国会授权cdc建立一个公私合作项目，用于在美国各地的社区提供糖尿病预防计划。

但约瑟夫表示，许多糖尿病前期患者从来都没有听说过该计划，更不用说参与其中。一项针对2341名超重、肥胖或被诊断为患有糖尿病前期的人所进行的调查发现，只有约4%的人被转诊到该计划，且只有超过2%的人真正参与其中[13]。

糖尿病预防计划推广受阻，一定程度上可能是因为该计划并不是由常规医疗系统提供的（通常是由基督教青年会等社区组织或公共卫生机构所提供）。这给医生的实际应用带来了挑战，因为他们无法通过常规的病历系统将患者转诊至此。

另一个阻碍计划施行的原因是成本。虽然该计划被列入了医保内，但许多潜在受益人的年龄都在65岁以下（超出医保范围），除了医保外，只有部分私人保险公司会为此买单。

塞尔文说，预防糖尿病的费用远低于截肢或其他糖尿病并发症的治疗费用，但美国医保的运作方式不会激励保险公司为此掏钱，因为大多数人一生中不会只选择一家保险公司，而目前未接受糖尿病前期治疗的患者可能在未来许多年内都不会出现昂贵的糖尿病并发症。因此，赛尔文说，从保险公司的角度来看，“如果一个糖尿病前期患者五年内不参保，那么预防计划对他们而言就没有绝对的好处。”

正视病情，行动起来

糖尿病前期, 一不小心就会发展成糖尿病——考虑到美国20岁以上的的成年人中超重或肥胖的比例高达74%，这对大多数人来说都是一个潜在的威胁。

约瑟夫鼓励大家，与其坐以待“病”，不如朝着健康的生活方式努力：包括每周150分钟的体育锻炼和健康膳食。此外，也有证据表明，减少压力和每晚至少睡够七个小时对预防糖尿病也有所裨益。

“这些都是降低糖尿病风险的方法，但它们并不仅仅只针对糖尿病，”约瑟夫说。“健康的生活方式对其他疾病的预防也益处颇多。”

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